Wundheilungsphasen – Kennzeichen und Schwerpunkte in der Versorgung

Während der Heilung durchläuft die Wunde mehrere, sich überlappende Phasen. Innerhalb dieser Wundheilungsphasen treten unterschiedliche Wundzustände auf: Nekrosen (trocken/feucht), (Fibrin-)Beläge, Infektion, Biofilm, tiefe/unterminierte, granulierende und epithelisierende Wunden. Die Versorgung der Wunde erfolgt entsprechend phasengerecht und orientiert sich an den jeweiligen Wundzuständen. Ein gesunder Körper ist in der Lage Verletzungen durch komplette Neubildung von Gewebe oder Bildung von Ersatzgewebe (Narbengewebe) zu regenerieren. In der Wundheilung unterscheiden wir  die primäre und die sekundäre Wundheilung.

Aseptische OP-Wunden oder frische Wunden, die nicht älter als 4–6 Stunden und ohne Infektionszeichen sind, können primär heilen. Voraussetzung ist, dass die Wundränder dicht aneinander liegen und gleichmäßig bzw. glatt durchtrennt sind, z. B. Schnittwunden. Solche Wunden können durch Naht, Klammerung, Wundkleber oder ggf. kleine Pflasterstreifen (sog. Steristrips) verschlossen werden (Abb. 1). Die primäre Wundheilung erfolgt unter weitgehender Wiederherstellung der normalen Strukturen und ist nach ca. 10 Tagen abgeschlossen. Sie verläuft meist komplikationslos/-arm und geht mit nur minimaler Vernarbung einher.

Wenn kein primärer Wundverschluss möglich ist, müssen Wunden sekundär abheilen und durchlaufen dabei verschiedene Wundheilungsphasen. Dies ist der Fall, wenn die Wundränder auseinander klaffen und ein größerer Gewebsdefekt vorliegt. Bei der sekundären Wundheilung wird der Gewebeverlust durch Granulationsgewebe aus der Wundtiefe heraus aufgefüllt, wobei eine Narbe entsteht (Abb. 2). Zu den typischen sekundär heilenden Wunden zählen unter anderem infektionsgefährdete, infizierte, großflächige Wunden, z. B. offene Verbrennungswunden, malignom-assoziierte Wunden sowie alle chronischen Wunden, z. B. Dekubitus, diabetisches Fußulkus und Ulcus cruris.

Wundheilungsphasen

Sowohl die primäre als auch die sekundäre Wundheilung laufen in drei ineinander übergehenden Wundheilungsphasen ab: der Reinigungs-, der Granulations- und der Epithelisierungsphase.

Reinigungsphase 

Die Reinigungsphase wird auch Exsudations- oder Inflammationsphase genannt. Bei jeder frischen Verletzung, also einer akuten Wunde, tritt zunächst eine Blutung auf, die infolge der einsetzenden Hämostase (Blutstillung) gestoppt wird. Um weitere Blutverluste zu vermeiden, bewirken zelleigene Substanzen zunächst die Engstellung (Vasokonstriktion) der geschädigten Gefäße. Dann wird das Gerinnungssystem aktiviert. Hierbei wirken etwa 30 körpereigene Faktoren zusammen, um die in Etappen ablaufende Blutgerinnung zu steuern. Schließlich entsteht ein Fibrinnetz und der zunehmend  reduzierte Blutfluss kommt durch Gerinnung und Vasokonstriktion zum Stillstand. In dieser ersten Phase der Wundheilung wird zunächst viel Flüssigkeit produziert, damit Zelltrümmer, Bakterien und andere Fremdkörper aus der Wunde gespült werden. Die hohe Exsudation ist ein Zeichen der Reinigungs- und Abwehrleistung des Körpers. Es treten die typischen Entzündungszeichen Rötung (rubor), Schwellung (tumor), Schmerzen (dolor), Funktionseinschränkung (functio laesa) und Überwärmung (calor) auf. Daher wird diese Wundheilungsphase auch als Entzündungs- oder Inflammationsphase bezeichnet (Abb. 4). Infolge der Exsudation von Blutplasma in das Interstitium wandern Abwehrzellen (Leukozyten, insbesondere neutrophile Granulozyten und Makrophagen) in die Wunde ein und bauen Bakterien, Gewebsnekrosen, Zelltrümmer und andere Fremdkörper durch Phagozytose ab. Dies ist ein wichtiger Teil der körpereigenen Immunabwehr. Zudem werden Wachstumsfaktoren, die für Wundheilung von essentieller Bedeutung sind, freigesetzt. Bei akuten Wunden ist die Reinigungsphase üblicherweise nach zwei bis drei Tagen abgeschlossen, bei chronischen Wunden ist eine deutlich längere Dauer dieser ersten Wundheilungsphase zu erwarten, da hier der Reinigungsprozess stagnieren kann. Bei abwehrgeschwächten Patienten können sich die vorhandenen Bakterien vermehren und zu einer Infektion führen. Das physiologische Gleichgewicht der Bestandteile des Exsudates verschiebt sich (z. B. Zunahme der Matrix-Metalloproteasen - MMP).

Versorgungsschwerpunkte in der Reinigungsphase:

In dieser Phase liegt der Fokus auf einer sorgfältigen Wundreinigung (inkl. Wundspülung; bei Bedarf Antiseptik) und der Vermeidung von Mazerationen und Infektionen. Für das Débridement stehen diverse Maßnahmen zur Verfügung:  

• mechanisch: mit Wundspüllösung angefeuchtete Kompressen und Pinzette
• biochirurgisch: mit steril gezüchteten Therapielarven (Lucilia sericata)
• bei Bedarf chirurgisch: mit Skalpell oder Ringkürette
• autolytisch: durch Einsatz von Alginaten oder Hydrofasern

Verbandmittelauswahl:

• Material, das viel aufnehmen kann und eine gute Retention hat, auch unter Kompressionstherapie, z. B. Verbandmittel mit Superabsorber
• bei Bedarf Einsatz von transparenten Hautschutzfilmen oder Hydrofaser zum Schutz von Wundrand und -umgebung

Granulationsphase

Diese Wundheilungsphase wird auch Proliferationsphase genannt. Dies bedeutet, dass entstandene Substanzverluste durch neu gebildetes Gewebe aufgefüllt werden. Zunächst wandern Fibroblasten in die Wunde ein. Sie beginnen mit dem Aufbau eines Gerüstes für die Gewebeneubildung. Dabei nutzen sie das Fibrinnetz, das bei der Blutgerinnung entstanden ist. Hieraus entsteht die grundlegende Struktur für die Neuansiedlung von Zellen im Wundbereich. Zudem produzieren die Fibroblasten Kollagen und verfestigen so nach und nach das neue Granulationsgewebe. Gleichzeitig lagern sich Endothelzellen an, die neue, kleinste Gefäße ausbilden. Diese Kapillaren verzweigen sich, sorgen für eine erhöhte Durchblutung im Wundgebiet und ermöglichen so den wundspezifisch gesteigerten Stoffwechsel. Durch die Vielzahl an Kapillaren erhält das neu ausgebildete Granulationsgewebe seine typische Farbe. Die Wunde ist sauber, das frische Gewebe erscheint tiefrot gefärbt, gekörnt, gut durchblutet und feucht glänzend (Abb. 5). Die Exsudation nimmt in dieser Wundheilungsphase ab. Die Granulationsphase beginnt bei akuten Wunden frühestens ab dem 2. Tag und kann bis zu 14 Tage andauern.

Versorgungsschwerpunkte in der Granulationsphase:

 Da die neuen Kapillaren äußerst empfindlich gegenüber äußerer Einwirkung sind, liegt der Fokus der Versorgung auf einer langen, ungestörten Wundruhe. Zudem sollten Verbandmittel nicht mit dem Wundgrund verkleben und sich atraumatisch entfernen lassen. Um die Zellwanderung weiterhin zu gewährleisten, wird noch ein wenig Feuchtigkeit benötigt.

Für diese Wundheilungsphase eignen sich folgende Verbandmittel:

• feinporige Polyurethanschaumverbände, bei Bedarf mit Silikonbeschichtung
• Hydrokolloidverbände

Epithelisierungsphase

 Diese Wundheilungsphase wird auch Reparations- oder Regenerationsphase genannt. In dieser Phase bildet sich faserreiches Narbengewebe aus. Durch Abgabe von Wasser und Rückbildung der in der Granulationsphase eingesprossenen Gefäße zieht sich das Gewebe vom Rand her immer weiter zusammen. Auf der noch etwas feuchten Oberfläche des Granulationsgewebes wandern nun die Epithelzellen langsam vom Rand her ein oder lagern sich bei in der Wunde bestehenden Epithelinseln an. Die Zellschicht verdickt sich zusätzlich durch Zellteilung (Mitose), bis ein vollständiger Wundverschluss eintritt. Das Epithelgewebe erscheint rosa bis hellrosa/weißlich, und die geringe Exsudation ist stark rückläufig (Abb. 6). Die Epithelisierungsphase beginnt bei akuten Wunden ab dem 4. Tag und kann bis zu 21 Tage dauern.

Versorgungsschwerpunkte in der Epithelisierungsphase:

 Um keine Verletzungen des frischen Epithelgewebes zu provozieren, sollten Verbandmittel nicht mit dem Wundgrund verkleben. Der Fokus liegt, wie bei der Granulationsphase, auf einer langen, ungestörten Wundruhe und einem idealfeucht-warmen Wundheilungsmilieu.

Hierfür stehen folgende Verbandmittel zur Verfügung:

• je nach Exsudataufkommen, z. B. feinporige Polyurethanschaumverbände mit Silikonbeschichtung als „lite“ Variante für wenig Exsudat, dünne/transparente Hydrokolloidverbände oder sterile semipermeable Transparentfolienverbände

Maturation

Nach der Epithelisierung schließt sich noch die Maturation, auch Remodelling genannt an. Hierbei wird das Bindegewebe durch Kollagenumwandlung immer mehr stabilisiert und verfestigt. Dieser Prozess dauert über ein Jahr und tritt bei chronischen Wunden oft wegen vorzeitigen Rezidiven nicht ein.

Abheilung chronischer Wunden

Bei chronischen Wunden, z. B. diabetisches Fußulkus, Dekubitus, laufen die Wundheilungsphasen aufgrund der bestehenden Grunderkrankung, wie pAVK, CVI, Diabetes mellitus und weiterer Einflussfaktoren wesentlich langsamer ab und können sogar Wochen, Monate bis hin zu Jahren andauern. Zur erfolgreichen Behandlung solcher Wunden müssen die Ursachen der gestörten Wundheilung beseitigt werden. Diese basiert auf einer adäquaten Wunddiagnose und darauf aufbauenden kausaltherapeutischen Maßnahmen. So ist bei arteriell bedingten Ulzera zunächst eine Revaskularisation unerlässlich. Ein Ulcus cruris venosum benötigt eine sach- und fachgerechte Kompressionstherapie. Entsprechend stehen bei einem Dekubitus die Vermeidung von Druck-, Reibe- und Scherkräften sowie eine Druckentlastung des betroffenen Körperareals im Vordergrund. Beim diabetischen Fußulkus ist neben der Stoffwechseloptimierung ebenfalls eine absolute Druckentlastung des betroffenen Fußes Bestandteil der Therapie. Auf den Erfolg dieser Maßnahmen und einer begleitenden Patientenedukation baut die individuell angepasste Wundversorgung auf.

Autorin: Kerstin Protz, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Projektmanagerin Wundforschung am Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) am Uniklinikum Hamburg-Eppendorf, Referentin für Wundversorgungskonzepte, Vorstandsmitglied Wundzentrum Hamburg e. V. und European Wound Management Association (EWMA)

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